Perícia em plano de saúde: reajuste por faixa etária e cobrança indevida
Perícia contábil em reajuste abusivo de plano de saúde e valores cobrados indevidamente, para ações individuais e coletivas.
Analiso o contrato do plano de saúde, os boletos do período questionado e o histórico de reajustes aplicados pela operadora, comparando o percentual cobrado com o índice autorizado para o tipo de plano: sinistralidade no coletivo, faixa etária ou teto da ANS no individual. O resultado é uma memória de cálculo com a diferença apurada mês a mês, pronta para instruir o pedido administrativo junto à operadora, uma reclamação na ANS ou a ação judicial de revisão do contrato.
Sumário
Como funciona o cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde
O cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde compara o percentual efetivamente aplicado na mensalidade com o índice autorizado para o tipo de contrato: reajuste por sinistralidade em plano coletivo, faixa etária ou o teto anual definido pela ANS para plano individual. A partir do histórico de pagamentos e do contrato, apura-se mês a mês a diferença cobrada acima do limite legal ou contratual, com atualização monetária e juros, em memória de cálculo pronta para instruir a ação de revisão.
Documentos que agilizam o cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde
- Contrato do plano de saúde e aditivos
- Boletos ou comprovantes de pagamento do período questionado
- Histórico de reajustes aplicados pela operadora
- Notificação de reajuste, quando enviada pela operadora
Quando o reajuste de plano de saúde é considerado abusivo
O reajuste é questionável quando ultrapassa o percentual autorizado pela ANS para plano individual, quando o plano coletivo aplica reajuste por sinistralidade sem demonstrar a metodologia de cálculo, ou quando a mudança de faixa etária aplica percentual acima do previsto em contrato ou na Lei 9.656/1998. Em qualquer dessas situações, o cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde apura a diferença mês a mês e o valor total a recuperar.
Reajuste por faixa etária: os limites que o cálculo confere
Nos contratos celebrados a partir de 2004, a Resolução Normativa ANS nº 63/2003 fixa dez faixas etárias, a última a partir de 59 anos, e impõe dois limites ao conjunto dos reajustes: o valor da última faixa não pode passar de seis vezes o valor da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode superar a variação acumulada entre a primeira e a sétima.
No Tema 952, o STJ admitiu o reajuste por faixa etária em plano individual ou familiar quando há previsão no contrato, observância das normas da ANS e percentuais que não sejam desarrazoados ou aleatórios. O cálculo mostra, faixa a faixa, se a tabela aplicada pela operadora cumpre essas condições e quanto foi cobrado além delas.
Plano individual e plano coletivo: o que muda no cálculo
| Tipo de plano | Reajuste anual | O que o cálculo confronta |
|---|---|---|
| Individual ou familiar | Limitado ao percentual máximo divulgado pela ANS para cada ciclo | Percentual aplicado contra o teto da ANS do ciclo, mês a mês |
| Coletivo empresarial ou por adesão | Sem teto da ANS; a operadora precisa demonstrar a base do reajuste | Percentual aplicado contra a justificativa apresentada (sinistralidade, variação de custo) e o que diz o contrato |
| Qualquer tipo, na mudança de faixa etária | Tabela prevista no contrato, dentro dos limites da RN 63/2003 | Faixa a faixa, a regra das seis vezes e a regra da sétima à décima faixa |
O que o cálculo entrega
| Peça | Para que serve | O que acompanha |
|---|---|---|
| Análise prévia dos boletos | Verificar se houve cobrança acima do permitido antes de ajuizar | Resumo dos reajustes aplicados e lista do que falta nos documentos |
| Cálculo para a petição inicial | Fixar o valor da causa e da restituição | Memória mês a mês com percentual aplicado, percentual devido e diferença atualizada |
| Parecer de assistente técnico | Responder ao laudo do perito do juízo | Parecer assinado e memória de cálculo comparativa |
| Cálculo de cumprimento de sentença | Liquidar o valor nos termos do título judicial | Memória atualizada até a data-base fixada na decisão |
Quem assina o cálculo
O cálculo é elaborado e assinado por Luís Fillipe Soares, contador registrado no CRC/MG sob o nº 128164/O, com MBA em Perícia Judicial e Extrajudicial e inscrição nos bancos de peritos do TJMG, do TJPB e do TJMA. Atua há 5 anos em perícia contábil, como perito nomeado pelo juízo e como assistente técnico das partes. O currículo está em currículo profissional.
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Perguntas frequentes
O que o cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde apura?
A diferença cobrada a mais em reajustes abusivos (por faixa etária ou anuais) e a devolução dos valores pagos indevidamente.
Serve para ação individual e coletiva?
Sim, para ações individuais e coletivas de revisão de reajuste.
Que documentos preciso enviar?
O contrato do plano, os comprovantes de pagamento e o histórico de reajustes aplicados.
Atende fora de Montes Claros?
Sim, o atendimento é remoto para todo o Brasil.
Quem pode pedir o cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde?
Beneficiários pessoa física, empresas com plano coletivo empresarial e advogados que instruem ação individual ou coletiva de revisão de mensalidade, desde que tenham o contrato e o histórico de pagamento do plano.
O cálculo de reajuste abusivo de plano de saúde serve para negociação administrativa?
Sim. A memória de cálculo com a diferença apurada mês a mês também instrui pedido administrativo junto à operadora ou reclamação na ANS, antes de uma eventual ação judicial.